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黄笑芝广东省名中医，主任中医师。毕业于广州中医药大学，曾任广州第十二人民医院中医科主任，兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员、广州市中医学会理事、广州医学会中西医结合分科学会委员、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、中国中医药学会广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委，2009年被评为广州市优秀中医，2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题，公开发表学术论文20多篇。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

自1994年起，黄笑芝在糖尿病专科门诊中应用自拟方滋肾养肝通经汤治疗糖尿病性闭经，取得了较好疗效，现整理如下。

一、临床资料

1、病例选择

本组病例选择糖尿病合并有闭经的患者。糖尿病诊断标准参照“中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则”；闭经诊断标准参照“中药新药治疗闭经的临床研究指导原则”。并排除因妊娠期哺乳期暂时停经、自然绝经、刮宫术创伤、药物影响、结核病、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征、卵巢早衰等引起的闭经。

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2、一般资料

观察病例共25例，年龄最小28岁，最大39岁，均为已婚。I型糖尿病患者2例，Ⅱ型糖尿病患者23例。糖尿病病史最短4年，最长11年。闭经时间最短8个月，最长3年。合并有高血压病5例，高脂血症12例，周围神经炎14例。全部病例均正在分别接受糖尿病中西药物治疗。部分患者曾使用过人工周期疗法治疗无效。

3、临床症状

面色无华，疲倦乏力，气短懒言，眩晕耳鸣，视物模糊，口干多饮，四肢麻痹，腰膝痠软，下腹重坠，或有隐痛，夜尿频多。月经多见初起稀少、不定期，渐至闭止不潮。舌淡红、少苔，脉细弱。空腹血糖均超过7.8mmol/L，最高达18.6mmol/L。

二、治疗方法

1、对患者进行糖尿病教育，并根据血糖、尿糖控制饮食。患者原已使用的治疗糖尿病药物如胰岛素、美吡达、达美康、迪化糖锭、消渴丸等均继续使用，视病情逐步减少用量至维持量。

2、给予自拟滋肾养肝通经汤治疗。药物组成：熟地黄、鸡血藤各30g，山茱萸、枸杞子、菟丝子、女贞子各15g，龟板（先煎）、山药各20g，牛膝当归、桃仁、白芍各12g。加减：气虚者加黄芪、党参；虚烦少寐者加柏子仁、酸枣仁；腹胀重坠者改用当归尾，加赤芍、红花；月经初通后视经水情况，酌情增减补肝肾及通经祛瘀药。

用法：每天1剂，水煎服。治疗1个月为1疗程，治疗3~6个疗程统计疗效。

三、疗效标准与治疗结果

1、疗效标准

本组病例疗效标准参照“中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则”和“中药新药治疗闭经的临床研究指导原则”制定。临床治愈：治疗后症状消失，大部分时间空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L；月经恢复正常周期，停药后维持3个月经周期以上。有效：治疗后症状明显减轻，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L；月经恢复来潮，周期尚未正常。无效：治疗3~6个疗程症状无明显改善，血糖下降未达上述标准；月经未见来潮。

2、治疗结果

临床治愈11例，有效9例，无效5例。临床治愈病例中治疗2个疗程6例、3个疗程2例，4个疗程1例，5个疗程2例。

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四、病案举例

【基本资料】

卢某，女性，时年36岁，已婚，孕2育1。1996年5月21日诊。

患Ⅱ型糖尿病10年，闭经1年。患者于10年前逐渐出现疲倦乏力，消瘦，口干多饮症状，某医院确诊为Ⅱ型糖尿病。不规则间断服消渴丸、降糖灵、美吡达、达美康等药治疗、血糖控制不理想。2年前出现月经延后，2-3个月1次，色偏暗、量少，渐至完全闭止已1年。曾使用过黄体酮治疗也未见效。空腹血糖曾达19.8mmol/L，需使用胰岛素才能控制血糖在7.6-11.2mmol/L。

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首诊证候

诊见：神疲乏力，面色无华，眩晕耳鸣，口干多饮，肢麻，下肢轻度浮肿，腰膝痠软，下腹胀坠，舌淡暗、少苔，脉沉细涩。

【辨证论治】

中医诊断：消渴、闭经。

证属：肾肝不足，气虚血瘀，冲任失常。

治法：补肝肾，益气血，祛瘀通经。

处方：

黄芪、熟地黄、鸡血藤各30g，山茱萸、菟丝子、枸杞子，益母草各15g，龟板（先煎）、山药各20g、牛膝、当归、桃仁、艾叶各12g。水煎，分早晚服，每天1剂。原使用胰岛素减量，美吡达继续应用。服药14剂，浮肿消退，诸症有所好转，下腹胀坠未减，小腹仍隐痛。

照原方牛膝、桃仁加至15g，以增强祛瘀通经之力。再服21剂，月经来潮，色暗量少，经行3天即净，小腹痛随减。空腹血糖维持在8.2mmol/L左右，停用胰岛素，美吡达仍用原量。续上方去益母草、牛膝，加杜仲、续断，连续治疗2个月，月经周期、色、量渐趋正常。空腹血糖为7.6mmol/L，腹胀痛消失。仍用上方加减化裁调治2个月，月经按期而至，色、量正常，临床治愈。

五、讨论

1、中医学认为，月经由精血所化生，脏腑、气血、经络的正常活动是产生月经的生理基础；肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。其中肾是产生月经的根本，气血是产生月经的基本物质。对闭经病因，《金匮要略》认为是“因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”。首次提出了因虚致闭的理论。《傅青主女科》更明确指出了闭经与肾水的关系，指出“经水出诸肾”，“经原非血，乃天一之水，出自肾中”，“经水早断，似乎肾水衰涸”，“肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”。为从肾的角度探讨闭经的病机提供了理论依据。此外中医认为妇女以血为本，以气为用。肝藏血主疏泄，体阴而用阳，司血海，“女子以肝为先天，”强调了肝在月经的化生和期、量调节方面起重要作用。糖尿病患者早期多见气阴两虚，肺胃燥热。但罹病日久，穷必及肾，肝肾亏损，五脏皆虚，阴精暗耗，气血郁滞，冲任不能正常充盈溢泄，冲脉不盛，任脉不通，从而导致月经闭止不行。由此可见，糖尿病性闭经的病因病机是由于患者气阴两虚，进一步损伤肝肾，气血郁滞发展而成。

2、基于以上对糖尿病性闭经病因病机的认识，根据“虚者补之，实者通之”，“先补后攻，催经下行”；“勿以通经见血为快”等治疗闭经的原则制定以滋养肝肾为主，活血通经为辅的治疗大法。滋肾养肝通经汤是在临床上经多年验证总结而成。本方以熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、女贞子、龟板滋补肝肾、充养冲任；以牛膝、当归、桃仁、鸡血藤活血养血，化瘀通经；白芍、山药舒肝健脾以资化源。诸药合用，使肾精填，肝阴充，瘀滞化，冲脉盛，任脉通，血海满则经水复潮。

郑重申明：

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